Informační zdroje pro evidence based medicine v IKEM
Adéla Baková, Institut klinické a expreimentální medicíny, Praha
Evidence based medicine, tedy medicína založená na důkazech, je trend, který se jako takový objevil zhruba před deseti lety, přestože jeho kořeny sahají až do 19. století. EBM, kladoucí důraz především na využívání výsledků klinických studií v praxi, vyvolává v řadách lékařů nadšení i skepsi. Přináší nejen nutnost změny uvažování, pracovních postupů a návyků, ale, a to je pro nás knihovníky a informační pracovníky velmi důležité, i změnu v práci s informacemi a vznik nových informačních zdrojů. Cílem této přednášky je shrnout dopad EBM na lékařské knihovny a seznámit posluchače s informačními zdroji, které jsou dostupné v ČR prostřednictvím IKEM. 
Jedná se kromě tradičních bibliografických databází o dvě stěžejní databáze EBM, a sice Best Evidence a Cochrane Database of Systematic Reviews v systému Ovid, k němuž knihovna IKEM dodává českou dokumentaci. Kromě toho usiluje knihovna prostřednictvím své webovské stránky o zprostředkování informací a návodů, které by měly uživatelům usnadnit práci se zdroji, a snaží se tak přizpůsobit své funkce měnícím se podmínkám.

1. Vznik a vývoj evidence based medicine
Evidence based medicine, volně přeloženo medicína založená na důkazech, je trend, který se objevil v posledním desetiletí a neustále sílí. Jeho kořeny sahají do 19. století, kdy se francouzský lékař Pierre Louis jako první pokoušel využít numerické metody v klinické praxi (2). Snažil se vyvinout vědeckou metodu hodnocení výsledků léčby pomocí tabelarizace údajů o jednotlivých pacientech a jednoduché aritmetické analýzy. Jeho tehdejší snahy se setkaly se značným odporem a využívání statistických dat v medicíně upadlo na dlouhou dobu v zapomnění. Ožilo až v druhé polovině 20. století se stále vzrůstajícím počtem i důležitostí klinických studií a nutností efektivně integrovat jejich výsledky do praxe.
Pojem a idea Evidence based medicine (dále jen EBM) vznikla na McMaster University v Kanadě, odkud se přes řadu kontroverzí, které ji provázejí, poměrně rychle rozšířila. Jak vyplývá z předchozích řádků, jde EBM především o využívání výsledků klinických studií, které staví proti klasickému důrazu na „nesystematická pozorování, zkušenost a autoritu“(3). Mezi „evidence“, tedy důkazy, stojí na prvním místě metaanalýzy - souhrny výsledků několika studií k určitému problému a doporučené postupy, které z nich vyplývají, dále pak výsledky jednotlivých studií, a to zejména randomizovaných, prospektivních a retrospektivních. Jako méně významné jsou hodnoceny kazuistiky, pokusy na zvířatech aj.
EBM vyžaduje na lékařích nové schopnosti a dovednosti, a sice přesné definování problému a okruhu potřebných informací k němu, efektivní vyhledávání v databázích medicínské literatury, výběr nejrelevantnějších zdrojů, práci s primárními dokumenty a aplikaci získaných informací. Kromě toho samozřejmě předpokládá tradiční znalosti - znalost patofyziologie, problematiku psychiky pacienta…

2. Informační zdroje pro EBM
V souvislosti s rozvojem EBM vznikají i nové druhy zdrojů/dokumentů, právě již zmíněné doporučené postupy, metaanalýzy (v terminologii Cochrane Collaboration topic review) a také nové informační produkty - databáze Cochrane Collaboration, Best Evidence, časopisy ACP Journal Club, Evidence Based Medicine aj. Rovněž se velice rozvíjí oblast návodů pro vyhledávání v Medline a jiných databázích , hodnocení a využívání jednotlivých studií pro terapii, diagnózu, prognózu.
Informační zdroje/dokumenty pro EBM bychom tedy mohli zhruba rozdělit do čtyř kategorií:
1. „tradiční databáze“ - především Medline a Embase
3. nové zdroje - Best Evidence, Cochrane Database of Systematic Review
4. Internetové zdroje
5. návody pro vyhledávání
Všechny tyto informační produkty jsou vytvářeny s cílem zajistit co nejlepší přístup k „evidence“, tj. zajistit co nejrychlejší přístup k maximálnímu počtu vysoce relevantních dokumentů, ať už si je lékař vyhledá a lokalizuje sám či s pomocí informačního pracovníka.

4. Informační zdroje pro EBM v IKEM
Jedním z producentů databází, kteří věnují EBM velkou pozornost je firma Ovid Technologies. Její produkty jsou zaměřeny spíše na koncového uživatele a pokrývají celou škálu „tradičních“ i „nových“ zdrojů pro EBM. Distributorem databází Ovid v ČR je firma Albertina Icome Praha a vybrané databáze jsou přístupné pro členy konsorcia Medicon, jehož sídlo je právě v IKEM.
Které z databází to jsou? Kromě Medline a Embase: Drugs&Pharmacology jsou to právě dvě stěžejní databáze EBM, Best Evidence a Cochrane Database of Systematic Reviews. Výhodou databází Ovid je jejich vzájemná propojenost, včetně propojení s plnými texty odborných časopisů, jejichž počet neustále vzrůstá.
Ačkoliv se jedná o relativně nové zdroje, stačily už databáze Best Evidence a Cochrane vstoupit do povědomí odborné veřejnosti, a proto k jejich charakteristice pouze stručně. Best Evidence zahrnuje články z časopisů ACP Journal Club a Evidence Based Medicine, což jsou komentáře k vybraným kvalitním článkům z jiné odborné literatury. Cochrane Database of Systematic Review je naproti tomu výsledkem práce skupin zastřešených The Cochrane Collaboration a zabývajících se vytvářením metaanalýz (topic reviews).
Jaký je význam těchto databází pro uživatele v IKEM? Odpověď na tuto otázku je nejednoznačná a souvisí s některými „stinnými“ stránkami EBM. I největší zastánci EBM nemohou popřít, že existují tzv. šedé zóny (4), tzn. takové oblasti medicíny, k nimž je k dispozici pouze málo „důkazů“. Jsou to zejména ty obory, kde se neprovádějí velké studie typu RCT, ať už z důvodů etických či jiných. Proto jsou v databázi Cochrane pokryty méně. Pro srovnání uvádíme tabulku.

                         Cochrane Group     Počet dokumentů
Obory IKEM   Diabetes                          10
                         Hepato-Biliary                 22
                         Hypertension                    7
                         Renal                              15
                         Upper Gastrointestinal
                        and Pancreatic Diseases     4
                         Heart                                9
                         Pregnancy and Childbirth 188
                         Neonatal                         105
                         Airways                            93
                         Schizophrenia                    63

Z tabulky je zřejmé, že obory, které tvoří jádro výzkumné činnosti IKEM, nejsou v centru pozornosti Cochrane Database, a tudíž je tato databáze zatím jen doplňkovým, nikoliv hlavním informačním zdrojem pro naše uživatele.

6. Úloha VLK IKEM v zpřístupňování zdrojů pro EBM

EBM společně s rozvojem informačních technologií zasahuje významně nejen do praxe lékařů, ale i do praxe informačních pracovníků ve zdravotnictví. Ti se musejí přizpůsobovat zejména trendu orientace na koncového uživatele, který zesílil s příchodem grafických rozhraní pro přístup k tradičním informačním zdrojům, uživatelsky přívětivějším než původní dotazovací jazyky vyžadující profesionálního uživatele, a také trendu zpřístupňování veškerých zdrojů v elektronické podobě v prostředí WWW. Tyto trendy totiž ohrožují samu dosavadní podstatu práce knihoven a informačních středisek, totiž zprostředkovávání primárních a sekundárních informací. Nové zdroje pro EBM jsou koncipovány přímo pro lékaře tak, aby časové ztráty při  shánění byly co nejmenší, čehož lze dosáhnout mimo jiné i tím, že je vynechán prostřední článek řetězu - informační pracovník. Schematické instrukce pro vyhledávání pak mají sloužit k tomu, aby omezily nedostatky vyplývající z malé zkušenosti v práci s databázemi.
Východiskem pro informační pracovníky je chopit se nabízených příležitostí a stát se průvodcem lékaře světem elektronických zdrojů. Na tomto základě je postavena myšlenka zřídit na stránkách VLK webovskou Poradnu, jejímž cílem by mělo být nejen poskytnout základní orientaci v dostupných zdrojích, ale i napomoci v jejich efektivním využívání. Koncepce této poradny vychází právě z výše uvedených požadavků, které na lékaře klade EBM, a podle nich by se měla zhruba členit do tematických okruhů:
1. Základní pojmy vztahující se k vyhledávání v databázích a na www. Je nutno vzít v úvahu, že ne všichni uživatelé jsou plně seznámeni s knihovnicko-informač ní terminologií, a tudíž pro ně může být orientace v sebelepších příručkách obtížná. Proto bude Poradna zahrnovat i vysvětlení některých základních pojmů, které s vyhledáváním souvisí.
4. Výběr zdroje. Cílem této části je poskytnout vodítko pro výběr zdroje odpovídajícího informač6. ní potřebě, tedy pro rozhodování mezi zdroji klasickými a novými zdroji, např. webovskými stránkami. K tomu by měl sloužit setříděný a anotovaný seznam významných zdrojů spolu s kritérii pro jejich hodnocení a výběr.
7. Sestavení dotazu. Sestavení dotazu spočívá především v identifikaci jeho základních stavebních kamenů a v jejich kombinaci pomocí operátorů, v dalším postupu při vyhledání příliš velkého či naopak malého počtu dokumentů a v používání různých omezujících kritérií.
11. Práce s konkrétními systémy a zdroji. Tento oddíl zahrnuje především práci s databázemi Ovid a jinými databázemi přístupnými v IKEM (např. EBSCO), dále pak samozřejmě i používání alternativních - webovských systémů (PubMed, IGM, HONSelect aj.). Měl by obsahovat kromě tradičních návodů také „živé“ ukázky vyhledávacích rozhraní.
13. Práce s výsledky. Pod tímto pojmem si lze představit širokou škálu činností, od uložení bibliografických záznamů do osobní databáze po zpracování přednášky či prezentace.
Nespornými výhodami poskytování poradenské činnosti touto formou je možnost integrovat materiály různého charakteru a jejich vzájemná provázanost, dále příjemné uživatelské rozhraní,  nezávislost na otevíracích hodinách a prostoru knihovny. Nevýhodou naopak může být absence přímého kontaktu a „odlidštěnost“ výpočetní techniky.

7. Závěr
Evidence based medicine by se dala též označit za „information based medicine“, medicína založená na informacích, a to informacích kvalitních a rychle dostupných, s trochou nadsázky také jako „information technology based medicine“. Proto se IKEM snaží využít všech možností ke zprostředkování široké škály informačních zdrojů, a to nejen těch explicitně označených „pro EBM“.

8. Použitá literatura
1. SACKETT, David L. et al. Evidence-based medicine : what it is and what it isn’t. BMJ. 1996, vol. 312, s. 71-72.
2. SWALES, John D. Evidence-based medicine and hypertension. Journal of Hypertension. 1999, vol. 17, no. 11, s. 1511-1516.
3. Evidence-based medicine : a new approach to teaching the practice of medicine [online]. Evidence Based Medicine Informatics Project, 1997. Dostupný z WWW  http://hiru.hirunet.mcmastea.ca/ebm/overview.htm
4. FEINSTEIN, Alvan R.; HORWITZ, Ralph I. Problems in the „evidence“ of „evidence-based medicine“. American Journal of Medicine. 1999, vol. 103, no. 6, s. 529-535